ÇIKTI ALMAK İÇİN TIKLAYINIZ . . .
		(5) Sayılı  Cetvel
		KAMU KONUTLARI TAHSİS TALEP BEYANNAMESİ
1-	Adınız ve Soyadınız            :
2-	Kurum Sicil Numaranız :
3-	Görev Ünvanınız
4-	Görev Yeriniz	Hakimlik ve Savcılık görevine başlayış tarihiniz:
5-	Ankarada göreve başlama tarihiniz                                           :
6-	Kamu Konutları Kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda geçen hizmet süreniz(1)				Yıl		Ay		Gün
7-	Kamu Konutları Kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşların konutlarından daha
	önce yararlanmışsanız konutta oturduğunuz süre (eş adına yapılan tahsisler dahil)    :				Yıl		Ay		Gün
8-	Kamu Konutları Kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlardan konut tahsisi için
	beklediğiniz süre (2)           :				Yıl		Ay		Gün
9-	Medeni Haliniz                      :				Bekar		Evli		Dul
10-	Kamu Konutunun bulunduğu il veya ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları içinde
	sizin,eşinizin,kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız
	aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı ? (Cevebınız"evet" ise yandaki boş
	kutucuğa konut sayınızı yazınız)      :				Evet		Hayır		Adet
11-	Kamu Konutunun bulunduğu il veya ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları dışında
	sizin,eşinizin,kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız
	aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı ? (Cevebınız "evet"ise yandaki boş
	kutucuğa konut sayınızı yazınız)           :				Evet		Hayır		Adet
12-	Kademe ilerlemesinin / derece yükselmesinin durdurulması veya bu cezaya eş ya da
	daha ağır bir disiplin cezası aldınız mı?        :				Evet		Hayır
13-	Görevi ihmal ya da suistimalden mahkumiyetiniz var mı ?     :				Evet		Hayır
14-	Eşiniz Kamu Konutları Kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda çalışıyormu?     :				Evet		Hayır
15-	Kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz çocuk sayısı (3)         :
16-	Eşiniz ve çocuklarınız dışında kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta
	bereber oturacağınız aile fertlerinin (Anne ve Baba) sayısı (4)        :
17-	Aylık ve özlük haklarınız hariç,konutta birlikte oturacağınız aile fertlerinin yıllık gelirleri (5) :								TL
18	Eşiniz ve çocuklarınız dışında kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta
	birlikte oturacağınız aile fertlerinin (Anne ve Baba)      :
	ADI VE SOYADI	DOĞUM YERİ VE TARİHİ	YAKINLIĞI
19	Tahsisini istediğiniz konuta ilişkin tercihleriniz                                                              :
	SEMTİ	BRÜT YÜZÖLÇÜMÜ(M2)	ODA SAYISI	GİRİŞ  VE ÜST KATLAR İSTERMİSİNİZ?
						Evet			Hayır
	Bu beyannamenin tarafımdan düzenlendiğini ve içindeki bilgilerin doğru olduğunu yanlış ve noksanlıktan doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi,
	durumumda değişiklik olduğunda bildireceğimi beyan ve taahhüt ederim.
	TASDİK EDEN AMİRİN		ADINIZ VE SOYADINIZ  :
			Ev Adresiniz                 :
	ADI VE SOYADI        :		Tel                                 :
			TARİH VE İMZA            :
	(1) Açık Sicil Bürosu tarafından doldurulacak.
	(2) Daha önce lojmandan yararlanmış ise, sürenin hesaplanmasında lojmandan çıkış tarihi esas alınır.
	(3) Bu kısma ; a)Çocuklarından orta öğrenimde olanların 19 yaşını,Yüksek öğrenimde olanların 25 yaşını doldurmayanlar,b)Herhangi bir sosyal
	güvenlik kuruluşuna tabi olmayan ve evlenmemiş kız çocuklarından 25 yaşını doldurmayanlar c)Yaş hadlerini geçmekle birlikte malullüğü
	dolayısıyla çalışamayacak olan çocuklar yazılacaktır.
	(4) Bu kısma herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olmayan ve konutta birlikte kalacak anne ve baba yazılacaktır.
	(5) Bu kısma,kendi özlük haklarınız harç,eşinizin,kanunen bakmakla mükellef olduğunuz ve konutta birlikte oturacağınız çocuklarınız ile anne
	ve babanızın toplam yıllık geliri yazılacaktır.
	NOT:  BEYANNAMEDE BAŞVURU SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULMASI GEREKEN BÖLÜMLERDE
	HERHANGİ BİR EKSİKLİK BULUNMASI HALİNDE, EVRAK İŞLEME KONULMAYACAKTIR.